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var body_42235='前颅窝底肿瘤的经颅面切除
从定义上来讲，颅底肿瘤是起源于或位于脑底骨性结构的肿瘤。它们可以起源于不同的颅外或颅内组织，或直接来自颅底。常见的颅外来源包括鼻旁窦、鼻咽和周围结缔组织，后者继发性侵犯颅底。颅内来源包括颅底脑膜瘤、垂体肿瘤和转移瘤侵蚀颅底。骨肉瘤、脊索瘤和软骨肉瘤是直接起源于颅底的肿瘤。
尽管有这些起源的不同，它们的行为方式相当一致：通常良性或仅局部恶性，很少转移，对放射治疗和化疗不敏感，因此，根治性手术切除是其治疗选择。这种手术理想情况下是整块切除肿瘤，虽然由于在颅底肿瘤切除时遇到的很多问题限制了手术，只能行部分切除。现在已经取得了几项进步明显改变了这些肿瘤的处理。更新的成像技术如CT和MRI改善了肿瘤的形态显示，因此有助于术前的肿瘤评价和手术计划。神经麻醉的改进允许更好地控制术中脑肿胀，因此改进了最终结果。
在外科处理时，在达到根治性手术切除目的时限制速度的一步是获得接近和暴露肿瘤。切除这些肿瘤的困难在于它们面向脑而卧，位于面部骨骼和含气化结构后。然而，手术技术的进步已经促使发展了许多不同的手术入路，通常和多学科医生有关，包括神经外科医生、成型外科医生、颌面外科医生和耳鼻喉科医生。这些不同的入路用于在术前影像研究和手术计划的基础上获得接近和暴露位于不同部位的颅底肿瘤。最近，由于手术导航系统的发明，手术计划进一步发展到包括出现术前计算机化的可视化手术。
手术辅助设备如显微镜使手术技术改进，超声吸引器允许更小的创伤和这些肿瘤的更完全的切除。手术导航系统允许改进术中肿瘤和正常解剖的可见性，使手术更加安全并可更加完全地切除这些肿瘤。
颅底肿瘤的手术处理和选择手术入路大部分取决于肿瘤的部位。每一入路提供了不同的角度和沿颅底的接近程度。本章集中于采用直接中线腹侧入路对前颅窝底肿瘤到斜坡区肿瘤的处理。这些入路特别有吸引力，因为它们是不受颅神经或主要血管阻挡的。直接中线腹侧入路可以经鼻、经口或经面，并可根据肿瘤的部位改良。
经鼻或经蝶入路提供鞍区和斜坡的嘴侧1/3良好的接近，但对这一区域更广泛的病变有一定限制。单纯经口入路提供了直接到达枕大孔前缘的通路。这种入路随后被改良，以不同的方式扩大这一入路以改进接近和暴露前颅窝底肿瘤。在经腭入路中分开软腭或硬腭可以接近斜坡的中和下1/3。Le FortⅠ骨切除术向下移开硬腭和上颌骨可以看到整个斜坡和颅颈交界。在经面入路，切除中面部可以接近副鼻窦合斜坡的上2/3。如果需要，这些不同的入路可以和经颅入路结合，以获得完全的肿瘤切除。
经蝶入路
累及鞍区和上1/3斜坡的病变可以采用唇下－鼻中隔－经蝶入路处理。这种入路是现在广泛开展的垂体手术的单纯扩展。经口气管插管后，头架固定头部轻度后仰，手术医生站在病人胸旁，垂直于影像增强器平面，以术中正确的术中定位。鼻口部消毒，周围以无菌巾覆盖。可经唇下或鼻中隔入路到达蝶窦。作者通常采用后一入路，在此描述。
在右鼻孔皮肤和粘膜交界处局部浸润含1:200,000肾上腺素的0.5%利多卡因局麻药，以Senn牵开器牵开右鼻孔，在粘膜上切口直到鼻中隔。在鼻粘膜和中隔间形成粘膜软骨膜界面，然后向后直到鼻中隔软骨后缘，此处骨性鼻中隔从犁骨上部长出，可见筛骨垂直板的下部。窥器置入张开，折断筛骨垂直板的下部，使蝶窦前壁的中线和两侧可见。用影像增强器确定部位，可以确定通过接近和暴露鞍区和上斜坡。置手术显微镜，用于以后的手术全程。
从外侧的蝶窦开口开始或用小切骨器使窦壁骨折后将蝶窦前壁用1毫米的Kerrison椎板咬骨钳打开。蝶窦打开直到蝶鞍的外上和下面。刮除蝶窦粘膜，以电凝控制出血。然后按照透视图象调整窥器的角度以修正入路的方向。决定入路的方向后，向蝶窦内插入并张开窥器。张开窥器时要小心，不要使用暴力，因可造成蝶骨骨折。偶尔肿瘤可侵蚀透蝶窦前壁，此时需要沿肿瘤周边打开蝶窦。
手术的后一部分主要取决于肿瘤的部位和手术目的。采用显微镜，累及蝶窦、鞍区和斜坡嘴端的中线病变可以切除。鞍内或累及蝶窦的病变需要打开蝶鞍前壁。首先采用放置在壁上的小切骨器开口，然后用椎板咬骨钳扩大开口。开口向外侧扩大到海绵窦，向下到鞍底，向上到海绵间窦。这种鞍区暴露可获得良好的视神经减压，存在视交叉压迫硬膜侵犯的病人可望获得视力改善，当肿瘤累及硬膜和当硬膜被不注意打开时，人造纤维（Tissel; Immuno AG, Vienna, Austria）应该被放置在缺损处。连续的腰穿脑脊液引流5天以利术后修复及防止脑脊液漏。沿肿瘤周边打开蝶窦。
手术的后一部分主要取决于肿瘤的部位和手术目的。采用显微镜，累及蝶窦、鞍区和斜坡嘴端的中线病变可以切除。鞍内或累及蝶窦的病变需要打开蝶鞍前壁。首先采用放置在壁上的小切骨器开口，然后用椎板咬骨钳扩大开口。开口向外侧扩大到海绵窦，向下到鞍底，向上到海绵间窦。这种鞍区暴露可获得良好的视神经减压，存在视交叉压迫硬膜侵犯的病人可望获得视力改善，当肿瘤累及硬膜和当硬膜被不注意打开时，人造纤维（Tissel; Immuno AG, Vienna, Austria）应该被放置在缺损处。连续的腰穿脑脊液引流5天以利术后修复及防止脑脊液漏。
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